Mielopatia cervical espondilótica - doença da coluna que pode causar fraqueza nos braços e/ou nas pernas, dificuldade para andar, abotoar camisa, urinar, ...

A mielopatia cervical espondilótica (MCE) é uma doença degenerativa da coluna cervical, secundária a uma estenose do canal vertebral cervical (por abaulamento/hérnia do disco intervertebral, hipertrofia (aumento) das articulações das vértebras (articulações facetárias), osteófitos posteriores ("bicos de papagaio" na região posterior do corpo vertebral) ou pela hipertrofia do ligamento amarelo (ligamento na parte posterior do canal vertebral).

Nesta doença há compressão e lesão da medula espinhal cervical, podendo o paciente apresentar sintomas como cervicalgia/cervicobraquialgia (dor no pescoço e nos braços), tetraparesia (fraqueza nos braços e pernas), espasticidade (braços e pernas enrijecidos), hiperreflexia (exacerbação dos reflexos nos braços e pernas), dificuldade para caminhar, alteração do controle da bexiga e intestino, etc.

Possui  como um de seus principais diagnósticos diferenciais a esclerose lateral amiotrófica (ELA). 

O paciente com mielopatia cervical espondilótica e sinais de sofrimento medular deve ser submetido a tratamento cirúrgico, que visa estabilizar o quadro atual do paciente e evitar a piora dos sintomas, entretanto normalmente ocorre melhora dos sintomas presentes.

A cirurgia a ser realizada varia de acordo com vários parâmetros, devendo o neurocirurgião assistente avaliar a melhor abordagem para cada caso.

No link abaixo você pode acessar um artigo científico que publiquei no European Spine Journal sobre este assunto (produto de minha dissertação de mestrado):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899963/pdf/586_2009_Article_1267.pdf

Dr. Fabrizio Borges Scardino

Neurocirurgia

Tratamento Intervencionista da Dor

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Por que um especialista em Dor?

Apesar de quase todas as especialidades médicas tratarem de algum tipo de dor, o tratamento de dores, em especial das dores crônicas, é um grande desafio, devido suas várias causas e fatores associados.

Devido a esta complexidade, o tratamento da Dor foi incluído pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) como Área de Atuação de algumas especialidades médicas.

Para um médico especialista adquirir o título de Área de Atuação em Dor não basta fazer a Residência Médica, que precisa ser em uma das seguintes especialidades: Neurocirurgia ou Neurologia ou Reumatologia ou Medicina Física e Reabilitação ou Ortopedia e Traumatologia ou Acupuntura ou Clínica Médica ou Anestesiologia ou Pediatria. O especialista deve ainda cumprir alguns critérios estabelecidos por cada Sociedade de Especialidade Médica para aquisição deste título.

Apenas o médico com Área de Atuação em Dor, e com este título registrado no CRM (Conselho Regional de Medicina) de seu Estado, está habilitado a se identificar como especialista no tratamento da Dor. 

A dor crônica é um sintoma/doença altamente frequente e incapacitante, devendo o especialista buscar sempre seu alívio e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

Um especialista pode fazer toda a diferença em seu tratamento!!!

Veja neste link a lista de especialidades médicas e áreas de atuação reconhecidas pelo CFM:

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2015/2116_2015.pdf

Dr. Fabrizio Borges Scardino

Neurocirurgia

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Estenose de canal lombar - uma possível causa de dor nas costas e nas pernas (lombociatalgia e claudicação neurogênica)!

O canal vertebral lombar é circundado pelo disco intervertebral, pela vértebra e por ligamentos. No seu interior está o saco dural, por onde passam as raízes nervosas que formam os nervos. Estes, por sua vez, inervam a região do quadril, membros inferiores, órgão genital, bexiga, intestino, etc.

O canal vertebral lombar pode ser estenosado (estreitado) de forma congênita (a pessoa já nasce com o canal vertebral com diâmetro reduzido) ou de forma adquirida, devido a um abaulamento/hérnia do disco intervertebral, hipertrofia (aumento) das articulações entre as vértebras (articulações facetárias) ou pela hipertrofia do ligamento amarelo. Pode também ocorrer em casos de espondilolistese (escorregamento de uma vértebra sobre a outra). 

A estenose do canal lombar, quando significativa, pode provocar compressão das raízes nervosas originando um quadro de lombalgia (dor lombar) com dor irradiada para os membros inferiores, que caracteristicamente piora quando o paciente anda alguns ou vários metros (claudicação neurogênica) e melhora quando o paciente inclina o tronco para a frente ou quando senta/deita.

Assim como na hérnia de disco, o tratamento é, inicialmente, realizado através de medicação e fisioterapia. No caso de não resposta a estes tratamentos pode ser optado pela realização de tratamento intervencionista para dor (bloqueios/infiltrações na coluna lombar).

Em casos que não respondem ao tratamento não-cirúrgico pode estar indicada a realização de cirurgia, que tem como objetivo aumentar o diâmetro do canal vertebral através da retirada da porção posterior da vértebra (laminectomia ou laminotomia) e ressecção do ligamento amarelo hipertrofiado. Quando há espondilolistese, pode ser necessária utilização de parafusos e hastes para fixar as vértebras e evitar o aumento do escorregamento entre elas.

Dr. Fabrizio Borges Scardino

Neurocirurgia

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Articulação sacroilíaca - uma importante causa de dor lombar, porém pouco valorizada.

Você sabe onde fica a articulação sacroilíaca? Sabia que ela pode ser a fonte de uma dor crônica na coluna lombar e nas nádegas?

Pois bem...

As articulações sacroilíacas (SI) podem ser responsáveis pela etiologia (causa) de até 30% das dores lombares. A dor originada nestas articulações, que unem a porção final da coluna vertebral (sacro) ao quadril (ilíaco) bilateralmente, pode ser referida para a região lombar, nádegas, virilha e membros inferiores. 

A intensidade da dor pode aumentar quando o paciente permanece longos períodos sentado ou de pé ou ao subir escadas.

A dor com origem nas articulações SI  pode se apresentar com: dor lombar, dor, dormência, formigamento ou fraqueza nos membros inferiores, dor na região glútea, dor na virilha, sensação de instabilidade nas pernas, dor ao permanecer sentado por longos períodos, dor ao se levantar.

O diagnóstico etiológico desta dor é realizado através de:

- História clínica (anamnese):  Deve-se focar no tempo de dor, localização e padrão de "irradiação" da dor, fatores de amplificam ou atenuam a dor, etc. 

- Exame fisico: Há manobras específicas para se avaliar a articulação sacroilíaca (teste de Patrick-Fabere, teste de Gaenslen, entre outros). 

A existência de história clínica e exame físico sugestivos de dor na articulação SI não confirma o diagnóstico, sendo a resposta positiva à infiltração da articulação sacroilíaca o padrão ouro para confirmação diagnóstica.

- Exames de imagem (ressonância, tomografia) e cintilografia óssea: Úteis para descartar outras lesões na coluna ou pelve e podem identificar sacroiliíte (inflamação das articulações SI). Entretanto, a ausência de alterações nestes exames não exclui a articulação SI como fonte da dor.

- Infiltração da articulação sacroilíaca: Procedimento percutâneo realizado com o paciente acordado, sob sedação leve e anestesia local, sob orientação de fluoroscopia (aparelho de raio-x) ou tomografia computadorizada. Consiste da punção da articulação SI com uma agulha e, após confirmação do correto posicionamento da agulha, injeção de solução contendo anestésico local e corticosteróide. A ocorrência de alívio da dor após o procedimento confirma a articulação SI "infiltrada" como a fonte da dor. 

A infiltração da articulação SI, além de diagnóstica, tem objetivo terapêutico, visto que o corticosteróide possui ação prolongada, sendo comum a permanência do alívio da dor por meses.

O tratamento da dor originada nas articulações sacroilíacas inclui o uso de medicamentos, realização de fisioterapia, infiltração de articulação SI e rizotomia por radiofrequência.

A rizotomia para dor nas articulações sacroilíacas é, assim como a infiltração, um procedimento percutâneo realizado com o paciente acordado, sob sedação leve e anestesia local (alguns médicos podem preferir realizar o procedimento sob anestesia geral), sob orientação de fluoroscopia (aparelho de raio-x) ou tomografia computadorizada., entretanto, ao invés da infiltração de uma solução intra-articular para alívio da dor, é realizada uma lesão térmica de pequenas raízes nervosas que inervam a articulação fonte da dor, promovendo alívio da dor originada naquela articulação.

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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Minha coluna dói! De onde vem esta dor?

A "dor nas costas" é uma queixa extremamente comum nos consultórios médicos e nos prontos-socorros. Estima-se que cerca de 70 a 85% das pessoas apresentará lombalgia (dor lombar) em algum momento de sua vida. 

Grande parte das pessoas, ao sentir dor nas costas, pensa primeiramente em hérnia de disco, mas existem várias outras possíveis causas para a ocorrência desta dor, que devem também ser valorizadas pelos pacientes e investigadas pelos médicos, para um adequado tratamento e uma melhor resposta.

As estruturas que podem ser responsáveis pela origem da lombalgia são: 

- Músculos e fáscias musculares (dor miofascial): dor com origem na musculatura relacionada à região lombar. Pode ser de forte intensidade e pode se tornar crônica, com duração de vários meses. Pode ocorrer isoladamente ou associada a dor de outra fonte (ex.: artrose na coluna), pelo fato desta promover sobrecarga da musculatura, com consequente disfunção e dor. Além do tratamento com medicamentos e fisioterapia, há a opção da realização da técnica de agulhamento seco de pontos gatilhos na musculatura dolorida, com o objetivo de aliviar a dor.

- Articulações facetárias (dor facetária):  dor originada nas articulações existentes na parte posterior das vértebras, que articula uma vértebra à outra ou ao sacro. Pode ocasionar dor lombar localizada ou com irradiação para os membros inferiores (dor referida). Também deve ser inicialmente tratada com medicamentos e fisioterapia, mas, no caso de não haver melhora, possui uma técnica de tratamento específico, o bloqueio facetário (diagnóstico e terapêutico) e a rizotomia facetária por radiofrequência.

- Disco intervertebral (dor discogênica): Dor causada pela degeneração discal, sem compressão do nervo,  ocasionando dor lombar sem irradiação para os membros inferiores. É controversa a utilização da discografia provocativa na tentativa de se confirmar a origem da dor no disco intervertebral, não sendo utilizada por vários especialistas. Dentre os tratamentos para este tipo de dor há o medicamentoso, o fisioterapêutico, os procedimentos intervencionistas para dor (bloqueio e radiofrequência pulsada do gânglio da raiz dorsal de L2, nucleoplastia, IDET, biacuplastia) e o tratamento cirúrgico com artrodese da coluna vertebral.

- Articulações sacroilíacas: Apesar de ser uma causa comum e importante de dor lombar, as articulações sacroilíacas são pouco lembradas por vários médicos ao avaliarem e tratarem pacientes com lombalgia. A dor com origem nas sacroilíacas pode ser suspeitada pela história clínica e pelo exame físico bem realizados, e a confirmação é realizada através de bloqueio diagnóstico da articulação sacroilíaca (o bloqueio também pode já ser terapêutico). Outra opção de tratamento para este tipo de dor, quando resistente a outras modalidades de terapêutica, é a rizotomia por radiofrequência (procedimento percutâneo que provoca lesão das pequenas raízes nervosas que se dirigem às articulações sacroilíacas).

- Nervos (dor radicular): A radiculalgia pode ser uma causa de dor lombar, sendo característica desta etiologia a presença de dor irradiada para o membro inferior, seguindo o trajeto de inervação do nervo acometido/comprimido. A dor com origem no nervo pode ser ocasionada por uma hérnia de disco ("irrita" ou comprime o nervo), por artrose nas articulações da coluna ou por espessamento de ligamentos ("irrita" ou comprime o nervo), por compressões do nervo fora da coluna vertebral (meralgia parestésica, síndrome do músculo piriforme, tumores, etc), doenças próprias do nervo (neuropatia). De acordo com o que ocasiona a dor neural será determinado o tratamento a ser realizado. Uma das formas de tratamento da dor radicular é a infiltração peridural de corticóides e anestésicos para alívio da dor.

- Outras causa de dor lombar: tumores na coluna, infecção na coluna (espondilodiscite, osteomielite, abscesso epidural), fratura (por trauma ou por osteoporose), etc.

Além destas causas, ainda é preciso ter em mente que outras doenças não diretamente relacionadas à coluna vertebral também podem apresentar dor lombar como sintoma. Dentre elas cito a nefrolitíase (cálculo renal), a infecção urinária, a pielonefrite (inflamação nos rins), viroses, etc. 

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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Neuralgia pós-herpética

A neuralgia pós-herpética é uma dor crônica, geralmente de forte intensidade, do tipo neuropática, que ocorre em alguns indivíduos que apresentaram herpes zoster (vulgarmente conhecido como "cobreiro").

                                              

Caracteriza-se por ser uma dor que persiste mesmo após o tratamento e resolução da fase aguda do herpes zoster, podendo durar meses ou anos. A dor segue o trajeto de inervação de um ou mais nervos, em local onde o paciente apresentou previamente o herpes zoster, podendo ser do tipo queimação, choque, formigamento, pontada. A área dolorida pode apresentar alteração de sensibilidade, sendo frequente o relato de alodínia (dor provocada por estímulos que normalmente não causariam dor. Ex: toque da camisa, toque dos dedos, etc).

Geralmente a neuralgia pós-herpética se traduz em dor muito intensa, incapacitante, sendo um fator de piora significativa da qualidade de vida dos pacientes. O acompanhamento psicológico pode ser de fundamental importância em alguns casos.

O diagnóstico da neuralgia pós-operatória é clínico, sendo baseado na história clínica, antecedente de herpes zoster, localização e características da dor.

O tratamento da neuralgia pós-herpética deve incluir medicamentos para tratamento de dores neuropáticas crônicas, dentre eles antidepressivos (tricíclicos, duais) e anticonvulsivantes. Alguns analgésicos opióides também mostram certo efeito no tratamento da dor neuropática, podendo ser utilizados de forma complementar.

Outra opção de tratamento é a aplicação de patch (emplastro) de lidocaína na área afetada, que possui duplo modo de ação para alívio da dor, o componente farmacológico e a proteção mecânica da área dolorida. 

Quando há falência do tratamento medicamentoso, com dor refratária, pode ser realizado tratamento intervencionista da dor, através de técnicas minimamente invasivas, como bloqueios ou infiltrações e, em alguns casos, neuroestimulação.

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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O que é Dor?

De acordo com a IASP (International Association for the Study of Pain), "dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrito em termos de tal dano".

Ainda segundo a IASP: 

- Dor é sempre subjetiva

- Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra através de experiências "dolorosas" vividas. 

- Experiências que se assemelham a dor, mas não são desagradáveis, não devem ser chamadas de dor.   

- Muitas pessoas relatam dor na ausência de dano tecidual ou qualquer causa patofisiológica aparente. usualmente isto ocorre por razões psicológicas. usualmente não existe um modo de distinguir a experiência deles daquela devida ao dano tecidual se considerarmos o relato subjetivo. Portanto, se eles consideram esta experiência como dor,  e se eles a relatam da mesma forma como dor causada por dano tecidual, esta deve ser aceita como dor. 

Para entendermos um pouco mais sobre a dor, devemos ter conhecimento de alguns termos relacionados:

- Nocicepção: Mecanismo de detecção do dano tecidual por receptores, dando início ao processo que transmite a informação de dor

- Dor: É a percepção consciente do sinal nociceptivo. Transforma-se um estímulo em sensação. 

- Sofrimento: Maneira individual de qualificar a sensação nociceptiva e/ou dolorosa, sofrendo influência de condições como medo, estresse ou ansiedade. 

- Comportamento doloroso: É o modo de enfrentamento e relacionamento de cada pessoa com sua dor.

Dor, sofrimento e comportamento doloroso podem, em alguns casos, estar presentes mesmo na ausência de nocicepção.

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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Para evitar dores no inverno!

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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Dor crônica. Uma doença, e não um sinal de alerta!

A dor, tanto aguda como crônica, tem recebido a atenção dos profissionais de saúde a milênios.

Hipócrates, na Grécia antiga, já referia que aliviar a dor é uma obra divina. 

O professor do Hospital Universitário de Madri, Antonio Ojugas, na sua obra "A dor através da história e da arte" vol. 1 (Editora Atlas Medical Publishing Ltd. UK. 1999), refere : "Por isso, (referente à dor e ao sofrimento) em todas as civilizações, em todos os países e em todos os momentos históricos, tentou-se explicar o que é e porque sentimos a dor e a forma de combatê-la, daí porque ela foi o motivo mais importante e decisivo para o desenvolvimento da arte de curar". 

Nas últimas décadas verificamos um grande interesse e um progresso muito importante na área de dor, com estudos sobre sua etiologia, mecanismos, métodos diagnósticos, modalidades de tratamento, etc.

Podemos dizer que o aumento na sobrevida em geral da humanidade é um dos determinantes desse maior interesse. 

Vivenciamos um rápido e vultuoso crescimento da população em geral, com um aumento importante na vida média da população. As pessoas têm, portanto, maior possibilidade de apresentarem condições dolorosas características da terceira idade e ficam mais expostas a outras condições potencialmente dolorosas (doenças, traumas, etc). 

O aumento da sobrevida em relação às doenças (câncer, trauma, AVC, etc) também propicia maior incidência de sequelas dolorosas.

Admite-se a prevalência das dores crônicas em aproximadamente 30% da população de um país. Teríamos, desta forma, no Brasil, aproximadamente 50 milhões de pessoas com dores crônicas e no Espírito Santo cerca de 1 milhão de pessoas. Seguramente uma queixa refletindo uma das maiores prevalências de doença em nosso país! 

É importante ressaltar que, diferentemente da dor aguda, que tem função primordial de alarme, a dor crônica, por si só, perde a finalidade biológica de alarme, sendo considerada como doença, e não sintoma.

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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Quando é necessária a realização de exames de imagem (raio-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) para dores na coluna lombar?

As Sociedades Brasileiras de Neurocirurgia, Ortopedia e Traumatologia, Reumatologia, Radiologia, Medicina Física e Reabilitação e Patologia vertebral publicaram em 2008 a seguinte diretriz: "Diretrizes Lombalgias e Lombociatalgias - Atualização 2008".

Nesta diretriz é afirmado que "em pacientes com quadro de lombalgia mecânica comum aguda, as radiografias simples são dispensáveis, principalmente em adultos jovens. Nas situações de recorrência ou persistência do quadro clínico, além da quarta semana do início da sintomatologia, são indicadas as radiografias simples nas incidências de frente e perfil.

As radiografias simples dinâmicas geralmente não são utilizadas na referida lombalgia mecânica comum aguda, mas, nos casos crônicos, podem auxiliar na sua elucidação fisiopatológica." 

Afirma também que "a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e naquelas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico."

Quando houver a presença de sinais de alerta a realização de exames complementares (exames de sangue e de imagem) estará indicada de imediato. 

Os sinais de alerta são os seguintes:

- idade acima de 50 anos ou abaixo de 20 anos

- história de câncer

- sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente

- infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprimidos

- dor com piora noturna

- dor com piora em decúbito dorsal

- trauma maior

- trauma menor em idosos ou osteoporóticos e em usuários de corticosteróides

- anestesia em sela (dormência ou redução de sensibilidade na região entre o pênis/vulva e o ânus)

- disfunção de bexiga (incontinência ou retenção urinária)

- déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores ("perda de força ou sensibilidade nas pernas").

No link abaixo você encontra a íntegra da diretriz, com mais detalhes sobre lombalgia e lombociatalgia.

http://bibliofarma.com/protocolo-e-diretrizes-terapeuticas-lombalgias-e-lombociatalgias/

Dr. Fabrizio Borges Scardino

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