É padrão a solicitação de uma ressonância magnética (RM) para pacientes com ciática (dor na perna) relacionada a hérnia discal, frequentemente descrita como lombociatalgia intensa (dor na lombar e na perna), que não responde ao tratamento conservador após 6 semanas. Causas compressivas e, particularmente, a gravidade da lesão compressiva são fatores que influenciam a decisão de conduta do médico, seja com indicação de cirurgia ou continuidade do tratamento conservador, incluindo possíveis injeções/infiltrações epidural de corticóide.
Dr. Abdelilah el Barzouhi e seus colegas chamou atenção para esta prática em uma edição recente do Journal of Neurosurgery: Spine. O que eles descobriram foi que "RM não tem valor na tomada de decisão entre a cirurgia precoce e tratamento conservador prolongado."
For those patients suffering from their first bout of sciatica, the prognosis is good. In fact, 60%-80% will have a spontaneous resolution of the leg pain after the initial 6-8 week period. According to the authors, “A recent systematic review, which evaluated the probability of spontaneous regression among different types of lumbar herniated discs, found a rate of spontaneous regression of 96% for disc sequestration, 70% for disc extrusion, and 41% for disc protrusion.” Seemingly the worse the lesion, the better the prognosis, and this is what the researchers found.
Para aqueles pacientes que sofrem de sua primeira "crise" de ciática, o prognóstico é bom. De fato, 60% -80% apresentarão resolução espontânea da dor na perna após o período inicial de 6-8 semanas. De acordo com os autores, "Uma recente revisão sistemática que avaliou a probabilidade de regressão espontânea entre diferentes tipos de herniações discais lombares, encontrou uma taxa de regressão espontânea de 96% para o disco "sequestrado", 70% para a disco extruso, e 41% para o disco protruso." Aparentemente, quanto pior a lesão, melhor o prognóstico, e isso foi o que os pesquisadores encontraram.
The Sciatica Trial
The study included 283 patients with severe first occurrence sciatic symptoms persisting between 6-12 weeks. To be eligible for the sciatica trial, patients needed to have a dermatomal pattern of pain distribution, neurological abnormalities, and compressive MRI findings that all correlated to the same nerve root. Patients were randomized to either early surgery (n=141) or prolonged conservative care (n=142) for 6 months followed by surgery for those not improved or earlier surgery for those who needed it due to pain. In the conservative care group, 55 had surgical intervention by 1-year follow-up.
O estudo incluiu 283 pacientes com primeira ocorrência de sintomas graves de ciática persistindo entre 6-12 semanas. Para ser elegível para o estudo os pacientes precisavam ter um padrão radicular de distribuição da dor, alterações neurológicas e achados de compressão na ressonância magnética, todos correlacionados com a mesma raiz nervosa. Os pacientes foram randomizados para cirurgia precoce (n = 141) ou tratamento conservador prolongado (n = 142) por 6 meses seguidos de cirurgia para aqueles que não melhoraram ou de cirurgia precoce para aqueles que necessitaram disto devido à dor. No grupo de tratamento conservador, 55 tiveram intervenção cirúrgica em 1 ano de seguimento.
The patients who had a disc extrusion compared to protrusion tended to have a higher although non-significant rate of recovery (HR: 1.15, P=.10). They also had less severe leg pain (P=.006), a lower VAS back pain score (P=.02), but not a more favorable RDQ score (P=.07).
Resultados
Os pacientes que tiveram compressão da raiz nervosa na ressonância magnética tenderam a ter uma taxa de recuperação maior, embora não-significante, do que aqueles sem compressão (HR: 1,34, P = 0,10). Eles também tiveram menos dor grave na perna durante o 1o ano de seguimento (P <.001), um escore de Roland Disability Questionnaire (RDQ) mais favorável (P = 0,01), e uma menor pontuação na escala visual analógica (VAS) de dor (P = 0,02).
Os pacientes que tiveram uma extrusão de disco tenderam a ter uma taxa mais elevada, embora não significativa, de recuperação em comparação com protrusão (HR: 1,15, P = 0,10). Eles também tiveram menos dor grave na perna (P = 0,006), uma menor pontuação de dor lombar VAS (P = 0,02), mas não uma pontuação RDQ mais favorável (P = 0,07).
The size of the disc herniation was not associated with either rate of recovery or leg pain, nor did it affect the decision to have surgery in the conservative group. The authors commented, “In a subanalysis involving only patients who were randomized to conservative care, we compared the disc herniation size between those who crossed over to surgery (n=55) and those who did not (n=87). Large disc herniations (≥ 50% of the spinal canal) were nearly equally distributed between those who did and those who did not undergo surgery (24% vs 21%, P =0.65).”
O tamanho da herniação discal não foi associada a taxa de recuperação ou dor nas pernas, nem afetou a decisão de indicar uma cirurgia no grupo conservador. Os autores comentaram: "Em uma sub-análise envolvendo apenas pacientes que foram randomizados para tratamento conservador, comparamos o tamanho da hérnia discal entre aqueles que passaram para a cirurgia (n = 55) e aqueles que não o fizeram (n = 87). Hérnias de disco grandes (≥ 50% do canal espinhal) foram quase igualmente distribuídas entre aqueles que fizeram e aqueles que não foram submetidos a cirurgia (24% vs 21%, P = 0,65) ".
Possibly even more surprising was the fact that larger herniations were not associated with better outcomes in the surgery group. “From a clinical viewpoint, we expected a larger-size disc herniation at baseline to be associated with a better outcome in the surgically treated cohort during follow-up than in the conservatively treated patients. However, the presence of large disc herniations (present in 21% of our included patients) showed no prognostic value, irrespective of surgical or prolonged conservative treatment.”
Possivelmente ainda mais surpreendente foi o fato de hérnias maiores não foram associados a melhores resultados no grupo de cirurgia. "Do ponto de vista clínico, esperávamos uma hérnia de disco de tamanho maior no início do estudo estar associada com um melhor resultado no grupo tratado cirurgicamente durante o seguimento do que nos pacientes tratados conservadoramente. No entanto, a presença de grandes hérnias discais (presente em 21% dos pacientes incluídos) não mostrou valor prognóstico, independentemente do tratamento cirúrgico ou conservador prolongado."
Uma explicação para esses achados é que a etiologia da dor ciática poderia ser tanto compressiva quanto não-compressão (inflamatória). Os autores sugeriram que "uma causa não-compressiva (possivelmente inflamatória) da dor ciática pode ser mais difícil de resolver espontaneamente. O presente estudo em 283 pacientes com dor ciática, assim como 2 estudos anteriores, apoia esta teoria e encontrou um melhor prognóstico para pacientes com evidente compressão da raiz nervosa na RM".
Complicações foram mínimas, ocorrendo em apenas 1,6% dos casos cirúrgicos e todas resolveram-se espontaneamente.
The authors discussed MRI with some caveats. “The marked increase in rates of lumbar spine surgery has partly been linked to the increased availability of advanced diagnostic imaging techniques. Moreover, spine imaging may have an adverse effect; ie, telling patients they have an imaging abnormality can lead to unintended harm related to disease labeling.”
The authors concluded that MRI doesn’t help to guide the sciatic patient to surgery or conservative care, but “may be informative to predict the patient’s prognosis in sciatica.”
Conclusões
Os autores discutiram a RM com algumas ressalvas. "O marcado aumento nas taxas de cirurgia da coluna lombar, em parte, tem sido associado ao aumento da disponibilidade de técnicas avançadas de diagnóstico por imagem. Além disso, a imagem da coluna pode ter um efeito colateral, ou seja, dizer aos pacientes que eles têm uma anormalidade de imagem pode levar a danos não intencionais relacionados com a rotulagem de doença."
Os autores concluíram que a RM não ajuda a indicar cirurgia ou tratamento conservador no paciente com dor, mas "pode ser informativa para predizer o prognóstico do paciente com dor ciática."
Dr. Fabrizio Borges Scardino
